Deksametazon w zapaleniu opon u dzieci

Artykuł Odio et al. na temat deksametazonu u dzieci z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych (wydanie z 30 maja) * sugeruje, jeśli dobrze przeczytałem, że 16 pacjentów w grupie zapadło w śpiączkę i że przynajmniej niektórzy z nich mieli muszkę szyjną, asymetrię źrenicy i zniekształcają lub pozbywają się pozorów. Jeśli protokół byłby przestrzegany, wielu z tych pacjentów miałoby jedno, dwa lub ewentualnie trzy nakłucia lędźwiowe w ciągu pierwszych 24 do 48 godzin. Jeśli tak jest, mogę pozwolić mi kwestionować etykę takiego protokołu, biorąc pod uwagę znane zagrożenia nakłucia lędźwiowego w takich okolicznościach.
Grahame Wise, MB, FRACP
Prince of Wales, Children s Hospital, Randwick, NSW 2031, Australia
Odniesienie * Odio CM, Faingezicht I, Paris M, et al. . Korzystny wpływ wczesnego podawania deksametazonu u niemowląt i dzieci z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych. N Engl J Med 1991; 324: 1525-31
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badanie Odio i współpracowników wykazało, że deksametazon poprawia wyniki, gdy jest stosowany jako terapia wspomagająca w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych u niemowląt i dzieci. Tak jak we wcześniejszych badaniach klinicznych, 1, 2 korzystny efekt leczenia deksametazonem obserwowano tylko u pacjentów z zapaleniem opon mózgowych Haemophilus influenzae. Nie ma wystarczających danych klinicznych u dzieci z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wywołanych przez Streptococcus pneumoniae lub Neisseria meningitidis w celu wykazania korzystnego wpływu podawania deksametazonu.
W przeciwieństwie do poprzednich badań, 1, 2 występowanie umiarkowanego i ciężkiego obustronnego uszkodzenia słuchu – ważne ryzyko, szczególnie w zapaleniu opon H. influenzae – w tym badaniu nie różniły się istotnie (P = 0,18) między deksametazonem (6 procent) i placebo (16 procent) grup, i to było nawet wyższe niż wśród pacjentów w szwajcarskim badaniu3, którzy byli leczeni samym ceftriaksonem (3,8 procent).
Dalsze badania cefalosporyn trzeciej generacji (ceftriaksonu w porównaniu z cefotaksymem) w monoterapii oraz w połączeniu ze steroidami są niezbędne do oceny rutynowej terapii uzupełniającej deksametazonem we wszystkich typach bakteryjnych zapalenia opon mózgowych. Będzie to ważne, ponieważ więcej niemowląt będzie immunizowanych nowszą szczepionką skoniugowaną z H. influenzae w nadchodzących latach, a S. pneumoniae lub N. meningitidis będą czynnikiem wywołującym większy odsetek dzieci z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych.
Volker Schuster, MD
Hans Wolfgang Kreth, MD
University of Wurzburg, D-8700 Wurzburg, Germany
3 Referencje1. McCracken GH Jr, Lebel MH. . Leczenie deksametazonem w przypadku bakteryjnego zapalenia opon mózgowych u niemowląt i dzieci. Am J Dis Child 1989; 143: 287-9
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Havens PL, Wendelberger KJ, Hoffman GM, Lee MB, Chusid MJ. . Kortykosteroidy jako terapia wspomagająca w bakteryjnym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych: metaanaliza badań klinicznych. Am J Dis Child 1989; 143: 1051-5
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Schaad UB, Suter S, Gianella-Borradori A, i in. . Porównanie ceftriaksonu i cefuroksymu w leczeniu bakteryjnego zapalenia opon mózgowych u dzieci. N Engl J Med 1990; 322: 141-7
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Randomizowane badanie przeprowadzone przez Odio i in dostarcza przekonujących dowodów na korzystny wpływ deksametazonu u dzieci z zapaleniem opon mózgowych. Wystąpił jednak błąd w raportowaniu wyników.
Jeśli następstwa neurologiczne lub audiologiczne wystąpiły u 38 procent dzieci z zapaleniem opon mózgowych, które nie otrzymywały deksametazonu, a u 14 procent dzieci, które je otrzymały, ryzyko względne wynosi 38/14, lub 2,7, a nie 3,8, jak podano. Wygląda na to, że iloraz szans został obliczony w całym dokumencie, a następnie błędnie oznaczony jako ryzyko względne. Kiedy choroba lub jej wynik są częste, względne ryzyko i iloraz szans nie są wymienne.
Thomas B. Newman, MD, MPH
University of California, San Francisco, San Francisco, CA 94105
Powyższe listy zostały odesłane do autorów danego artykułu, którzy oferują następującą odpowiedź:
Do redakcji: Jeśli chodzi o liczbę nakłuć lędźwiowych wykonanych 12 i 24 godzin po rozpoczęciu terapii, z Tabeli 2 naszego artykułu można zobaczyć, że tylko 73 pacjentów miało jedno lub drugie kontrolne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (nie oba) ; pozostałych 27 nie było, ponieważ w ocenie klinicystów leczenie ich stanu klinicznego wykluczało tę procedurę.
Zgodziliśmy się z Schusterem i Krethem, że potrzebne są dodatkowe informacje na temat skuteczności leczenia deksametazonem w pneumokokowym zapaleniu opon mózgowych. Niedawno sprawdziliśmy nasze doświadczenia z 97 niemowlętami i dziećmi z pneumokokowym zapaleniem opon mózgowych, którzy byli leczeni w naszej instytucji od 1984 do 1990 roku (Kennedy WA, Hoyt MJ, McCracken GH Jr: niepublikowane dane). Deksametazon podawano 41 z tych pacjentów, a ich przebieg kliniczny i wyniki odległe porównywano z wynikami u pacjentów, którzy nie otrzymywali leczenia kortykosteroidami. Ci, którzy otrzymywali deksametazon, radzili sobie znacznie lepiej; Długotrwałe następstwa neurologiczne, w tym obustronny umiarkowany lub większy niedosłyszeniu, wystąpiły u 11 procent pacjentów leczonych steroidami z pneumokokowym zapaleniem opon mózgowych oraz u 33 procent osób, które nie otrzymywały leczenia steroidowego (p = 0,03) (Kennedy WA, Hoyt MJ , McCracken GH Jr: niepublikowane dane).
Jak wskazano w naszym artykule, niewłaściwe jest porównywanie częstości występowania wad słuchu u szwajcarskich dzieci z odsetkiem dzieci w Dallas lub Kostaryce po bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych, z powodu oczywistych różnic genetycznych i społeczno-ekonomicznych w tych populacjach. Jest mało prawdopodobne, że wskaźniki niedosłuchu będą się różnić w przypadku ceftriaksonu w porównaniu z leczeniem cefotaksymem w przypadku zapalenia opon mózgowych, ponieważ cefalosporyny trzeciej generacji szybko wyniszczają bakterie z przestrzeni podpajęczynówkowej. Opóźniona sterylizacja kultur płynu mózgowo-rdzeniowego została zidentyfikowana jako jeden czynnik ryzyka dla upośledzenia słuchu po zapaleniu opon mózgowych H. influenzae.1, 2 W naszym poprzednim badaniu dotyczącym leczenia ceftriaksonem 11% pacjentów w grupie placebo miało upośledzenie słuchu w porównaniu z 2 procent tych, którzy otrzymywali deksametazon.3 Różnica w częstości nie była statystycznie istotna (P = 0,09), prawdopodobnie dlatego, że liczba ocenianych pacjentów była stosunkowo niewielka (n = 95). Najważniejszą kwestią jest jednak występowanie całkowitych następstw neurologicznych, które były istotnie większe u osób otrzymujących placebo niż u pacjentów otrzymujących deksametazon w obu kontrolowanych badaniach.3, 4
Kwestia podniesiona przez Newmana jest trafna i słusznie
[patrz też: olanzin, rivanol zastosowanie, kwas chlorogenowy cena ]