Leczenie zaawansowanego raka krtani

Grupa Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study wykazała ponad wszelką wątpliwość, że chemioterapia odgrywa rolę w pierwotnym leczeniu raka głowy i szyi (problem z 13 czerwca) .1 Sceptycy będą twierdzić, że dopóki badanie ostatecznie nie porówna radioterapii z chemioterapią indukcyjną, a następnie napromienianiem , nie można bezpiecznie wyciągnąć tego wniosku. W pewnym sensie takie badanie musi zostać przeprowadzone, ale jeśli takie badanie zostanie przeprowadzone, niestety, niezliczeni pacjenci zostaną poświęceni na ołtarzu czystości onkologicznej, biorąc pod uwagę historyczne trzy- i pięcioletnie przeżycie wynoszące od 20 do 52 procent, gdy stosuje się ostateczne promieniowanie, z laryngektomią uszkodzoną zarezerwowaną dla przypadków lokalnego niepowodzenia.2 3 4 5
W świetle statystycznie zwiększonej częstości miejscowej niewydolności w grupie zachowawczej narząd , alternatywne podejście porównałoby chemoterapię indukcyjną, po której nastąpiłoby definitywne napromienianie (podejście zachowawcze narządów) z chemioterapią indukcyjną, po której następowała zarówno laryngektomia jak i promieniowanie, z celem jest poprawa wskaźnika wyleczenia, zarówno poprzez zmniejszenie odległych nawrotów, jak i poprzez zwiększenie lokalnej kontroli. Ponadto, powinniśmy zbadać bardziej agresywne schematy indukcji, takie jak wapń leukoworyny połączony z cisplatyną w bolusie i woreczkowym fluorouracylem [6], a także w celu zbadania roli hiperfrakcjonowania z udziałem lub bez nadwrażliwości na promieniowanie, ponownie w celu zwiększenia szybkości leczenia.
Wreszcie, w oczekiwaniu na poprawę wskaźnika wyleczeń, należy zająć się ryzykiem wystąpienia drugich nowotworów pierwotnych. Hong i in. wykazali potencjalną korzyść z retinoidów we wcześniejszych stadiach nowotworów głowy i szyi7; włączenie chemoprewencji do takich badań powinno być obowiązkowe.
Corey J. Langer, MD
Fox Chase Cancer Center, Filadelfia, PA 19111
7 Referencje1. Departament ds. Weteranów ds. Laryngeal Cancer Study Group. . Chemioterapia indukcyjna plus radioterapia w porównaniu z zabiegiem chirurgicznym i radioterapią u pacjentów z zaawansowanym rakiem krtani. N Engl J Med 1991; 324: 1685-90
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kazem I, van den Broek P.. Planowana przedoperacyjna radioterapia vs ostateczna radioterapia w zaawansowanym raku krtani. Laryngoskop 1984; 94: 1355-8
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Harwood AR, Hawkins NV, Beale FA, Rider WD, Bryce DP. . Postępowanie w przypadku zaawansowanego raka glutmu: 10-letnia ocena doświadczenia w Toronto. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1979; 5: 899-904
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Harwood AR, Beale FA, Cummings BJ, i in. . Nadmostkowy rak krtani: analiza czynników zależnych od dawki i czasu u 410 pacjentów. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1983; 9: 311-9
Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Croll GA, Gerritsen GJ, Tiwari RM, Snow GB. . Podstawowa radioterapia z operacją w rezerwy zaawansowanego raka krtani: wyniki i powikłania. Eur J Surg Oncol 1989; 15: 350-6
Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Dreyfuss AI, Clark JR, Wright JE, i in. . Ciągła infuzja dużej dawki leukoworyny i 5-fluorouracylu oraz cisplatyny w leczeniu nieleczonego stopnia zaawansowania raka głowy i szyi w stopniu IV Ann Intern Med 1990; 112: 167-72
Web of Science MedlineGoogle Scholar
7. Hong WK, Lippman SM, Itri LM, i in. . Zapobieganie drugim pierwotnym nowotworom za pomocą izotretynoiny w raku płaskonabłonkowym głowy i szyi. N Engl J Med 1990; 323: 795-801
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Demonstracja grupy Veterans Affairs, że operacja nie jest konieczna dla populacji pacjentów z zaawansowanym rakiem głowy i szyi, sugeruje nowe zasady i wskazówki dotyczące leczenia. Po medianie 33-miesięcznej obserwacji 64% pacjentów leczonych początkowo chemioterapią miało zachowaną krtań, a mimo to miało takie samo prawdopodobieństwo wyleczenia jak ich leczeni operacyjnie odpowiednicy. To odkrycie wydaje się dostarczać poszlakowych dowodów na to, że reżim cisplatyny-fluorouracylu zastosowany w badaniu miał zbawienny wpływ terapeutyczny na wynik.
Uważam jednak, że ostrożność jest uzasadniona w interpretacji danych. Czy chemioterapia wyleczyła pacjentów (a jeśli tak, to jak często), czy też była jedynie markerem wrażliwości na promieniowanie. Czy istnieją przekonujące dowody na korzyść terapeutyczną w postaci wzrostu z 31% całkowitej odpowiedzi po dwóch cyklach chemioterapii do 49% całkowitej odpowiedzi po trzech cyklach (pozorny skok 58%). Może nie. Ponieważ pacjenci, którzy nie zareagowali na chemioterapię po dwóch cyklach przeszli operację, mianowniki w każdej grupie są bardzo różne. W rzeczywistości wzrost jest rzędu 18% (u 48 pacjentów wystąpiła pełna odpowiedź po dwóch cyklach, a u 57 wystąpiła pełna odpowiedź po trzech); 84 procent wszystkich odpowiedzi uzyskano po zakończeniu drugiego cyklu chemioterapii.
Być może jest przesłanie dotyczące identycznych (68 procent) dwuletnich przeżyć dla obu grup. Jeśli przyjmiemy koncepcję, że operacja zwiększa korzyści chirurgii i radioterapii pooperacyjnej, jak prawdopodobne jest to, że chemioterapia dodaje dokładnie tyle, co operacja. A może to, że przewaga chirurgiczna i radioterapia nad samą radioterapią jest ograniczona do podgrupy pacjentów, których można zidentyfikować na podstawie braku odpowiedzi na chemioterapię.
Uważam, że musimy wziąć pod uwagę możliwość, że chemioterapia służy jako predyktor odpowiedzi na radioterapię, a nie jako samodzielne leczenie w tym badaniu. Jeśli to prawda, implikacje tej możliwości są głębokie pod względem odpowiednich kierunków przyszłych badań.
Jay S. Cooper, MD
NYU centrum medyczne, Nowy Jork, NY 10016
Zwalczanie raka krtani bez poświęcenia użytecznego głosu, jak w badaniu Veterans Affairs, jest idealnym celem terapeutycznym dla współczesnej onkologii klinicznej.
Zastosowanie chemioterapii indukcyjnej wydaje się mieć znaczenie przy wyborze podgrupy pacjentów z zaawansowanym rakiem krtani, którzy są odpowiednimi do ostatecznej radioterapii w celu zachowania krtani. Niestety metoda ta nie poprawiła przeżycia w porównaniu z łącznym podejściem laryngektomii i pooperacyjnej radioterapii. Pacjenci ze słabą odpowiedzią na chemioterapię lub nie byli leczeni operacyjnie, a w związku z tym spora liczba pacjentów nie miała korzyści z konserwacji krtani przez napromieniowanie Niemożliwe jest ustalenie, czy pacjenci ci równie dobrze by się przyczynili, gdyby mieli możliwość skorzystania z radioterapii, z operacją zarezerwowaną dla ratownictwa. Aby uzasadnić korzystne działanie chemioterapii indukcyjnej, autorzy powołali się na słabe wskaźniki kontroli lokalnej po konwencjonalnej radioterapii, które zostały opisane w literaturze, nie wspominając o radioterapii z frakcjonowaną frak
[hasła pokrewne: góral kościerzyna, levoxa cena, wstrzas septyczny ]