Profilaktyka skleroterapii w przypadku żylaków przełyku

Niedawne badania profilaktycznej skleroterapii autorstwa Gregory i wsp. (Wydanie 20 czerwca) wykazało nieoczekiwanie wysoką śmiertelność w grupie leczonej (32,2%, w porównaniu z 17,4% w grupie kontrolnej). Punktacja i skleroterapia dziecka były głównymi wskaźnikami śmiertelności w tym badaniu, ale zwiększona śmiertelność w grupie skleroterapeutycznej utrzymywała się po skorygowaniu wyniku Childa i innych chorób medycznych. Skleroterapię uznano zatem za istotny czynnik powodujący nadmierną śmiertelność. Autorzy doszli do wniosku, że skleroterapia profilaktyczna jest niebezpieczna i nie powinna być wykonywana przed pierwszym epizodem krwawienia z żylaków.
Uważamy, że badanie to zawiera dwa możliwe czynniki zakłócające, które mogły mieć wpływ na ostateczny wynik. Po pierwsze, więcej mężczyzn w grupie skleroterapii niż w grupie kontrolnej miało choroby medyczne, takie jak przewlekła obturacyjna choroba płuc, cukrzyca, choroba serca i rak. Po drugie, początkowa częstotliwość sesji skleroterapii była wysoka (cztery zabiegi w pierwszym miesiącu). Wiadomo, że główne owrzodzenie przełyku wiąże się z dużą częstością skleroterapii.2
Chociaż skleroterapia została wyróżniona jako ważny czynnik związany ze zwiększoną śmiertelnością, dla prawdziwego zrozumienia tych wyników potrzebna jest bardziej szczegółowa wiedza na temat przyczyn śmierci. Dlaczego częstość występowania śmiertelnej niewydolności wątroby i infekcji była większa w grupie skleroterapii. Jakie infekcje wystąpiły. Czy w czasie skleroterapii podawano antybiotyki. Jakie były wieki pacjentów, którzy zmarli. Czy była jakaś różnica w śmiertelności wśród mężczyzn, którzy nadal nadużywali alkoholu i tych, którzy byli abstynentami. Chociaż w grupie skleroterapii było mniej epizodów krwawienia z żylaków, w tej grupie było więcej epizodów krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, a więcej takich epizodów było śmiertelnych. Czy krwawienie z wrzodów przełyku, które wystąpiło tylko w grupie skleroterapii, jest ważną przyczyną zgonu.
W badaniu Gregory i wsp. zawiera wyraźne ostrzeżenie, że skleroterapia profilaktyczna może nie być korzystna, ale zamiast tego może być związana ze zwiększoną śmiertelnością, przynajmniej w badanej populacji złożonej ze starszych, aktywnie pijących mężczyzn z dość wysoką częstością występowania niewydolnych chorób medycznych. Niezależnie od tego, czy ten wniosek odnosi się również do populacji badanej o wysokim ryzyku krwawienia, ale z innej racjonalnej prognozy (stopień A lub B dziecka i brak innej ważnej choroby) pozostaje, naszym zdaniem, do udowodnienia.
Clemens J. Bolwerk, MD
Academic Medical Center, 1105 AZ Amsterdam, Holandia
Henk R. van Buuren, MD
Dijkzigt Hospital, Rotterdam, Holandia
Erik A. Rauws, MD
Peter L. Jansen, MD
Academic Medical Center, 1105 AZ Amsterdam, Holandia
2 Referencje1. The Veterans Affairs Cooperative Variceal Sclerotherapy Group. . Profilaktyka skleroterapii żylaków przełyku u mężczyzn z alkoholową chorobą wątroby: randomizowane, jednoośrodkowe, wieloośrodkowe badanie kliniczne. N Engl J Med 1991; 324: 1779-84
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Westaby D, Melia WM, Macdougall BR, Hegarty JE, Williams R. . Skleroterapia zastrzyków żylaków przełyku: prospektywne randomizowane badanie różnych schematów leczenia. Gut 1984; 25: 129-32
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Powyższe pismo zostało skierowane do autorów danego artykułu, którzy oferują następującą odpowiedź:
Do redakcji: Bolwerk i in. Podnieś kilka ważnych punktów dotyczących wniosków z naszego badania. Pierwszym z nich jest wyższy odsetek pacjentów z historią innych chorób medycznych w grupie skleroterapii, a po drugie, początkowa wysoka częstotliwość sesji skleroterapeutycznych, z wynikającym z tego powstawaniem wrzodów przełyku.
W odpowiedzi na pierwsze obawy, odsetek pacjentów, którzy mieli inne choroby medyczne był różny w dwóch grupach leczenia, ale nie był statystycznie istotnym prognostykiem śmierci po uwzględnieniu wyniku i leczenia Dziecka. Niemniej jednak wskaźnik nadwagi w grupie skleroterapii był wyższy wśród pacjentów z innymi chorobami medycznymi niż wśród osób bez takich chorób, co sugeruje, że obecność innych chorób zwiększa ryzyko skleroterapii u alkoholików.
W odpowiedzi na drugi problem uważamy, że owrzodzenia przełyku są zwykle konsekwencją każdej sesji skleroterapii; im częściej się patrzy, tym bardziej prawdopodobne jest ich obserwowanie. Zgodnie z protokołem, skleroterapia została przerwana z powodu znacznego powstawania owrzodzenia u 23 procent pacjentów, ale schemat leczenia nie został przerwany u żadnego pacjenta z tego powodu.
Wskaźniki śmiertelnej niewydolności wątroby, krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego i zakażenia nie były istotnie wyższe w grupie skleroterapii; było więcej zgonów z tych przyczyn, ale było też więcej ogólnej śmierci. Infekcje były mieszanką spontanicznego zapalenia otrzewnej, zapalenia płuc i sepsy. Antybiotyki nie były podawane w czasie skleroterapii. Średni wiek pacjentów w grupie skleroterapii, którzy zmarli, wynosił 58 lat; w grupie pozorowanej terapii było to 55 lat. W obu grupach leczenia stwierdzono niewielką przewagę w zakresie abstynencji, ale nie wpłynęło to na wyniki tego badania. Krwawienie z przewodu pokarmowego było nieznaczne, ale nie znacznie częstsze w grupie skleroterapii. Źródłem śmiertelnego krwawienia z przewodu pokarmowego w grupie skleroterapii były żylaki przełyku u trzech pacjentów, żylaki żołądka u jednego pacjenta, owrzodzenia przełyku lub żylaki u jednego pacjenta i nieznane u pięciu pacjentów; Źródłem krwawienia w grupie pozorowanej były żylaki przełyku u pięciu pacjentów i nieznane u jednego pacjenta.
Zbadaliśmy możliwy wkład czynników sugerowanych przez Bolwerk i in. do naszych niekorzystnych rezultatów, ale nie znaleźliśmy żadnego wiarygodnego wytłumaczenia dla wskaźnika nadwyżki śmiertelności innego niż sama skleroterapia. Nie spieramy się jednak z ich obserwacją, że wyniki mogą być różne u niealkoholowych pacjentów z lepszą ogólną czynnością wątroby.
Peter B. Gregory, MD
dla Veterans Affairs Cooperative Variceal Sclerotherapy Group, Stanford, CA 94305
ANAFILAKSJA
Do redakcji: Kolejna opcja terapeutyczna w leczeniu anafilaksji, epinefryny wziewnej, może być dodana do tych wymienionych w znakomitej recenzji Bochnera i Lichtensteina (wydanie z 20 czerwca) .1 Jak stwierdzili, epinefryna jest lekiem z wyboru dla układowych reakcje anafilaktyczne, ponieważ hamują one zarówno rozszerzenie naczyń krwionośnych, jak i obrzęk wywołany przez antygen.2, 3 Wdychanie umożliwia szybką ogólnoustrojową absorpcję epinefryny Gdy lek podaje się za pomocą inhalatora z odmierzaną dawką, od 15 do 30 wdechów stężenie w osoczu jest równoważne stężeniu w osoczu równym 0,3 ml rozcieńczenia podskórnego 1: 1000 epinefryny. Epinefryna podawana d
[patrz też: pasjoniści łódź, przeglądarka skierowań na leczenie uzdrowiskowe kraków, wstrzas septyczny ]