Stenty do tętnic wieńcowych

Niepokoi mnie powszechny entuzjazm kardiologów interwencyjnych do stentowania tętnic wieńcowych – stentu mania. Jak wspomniano przez Serruys i in. w ich doskonałej recenzji (wydanie 2 lutego), stentowanie [z gołymi metalowymi stentami] zmniejsza restenozę i wielokrotną interwencję, ale nie zmniejsza śmiertelności ani zawału mięśnia sercowego w porównaniu z samą angioplastyką. To niepowodzenie poprawy rokowania dotyczy również stentów uwalniających leki. Jednak zagrażająca życiu, zakrzepica w stencie stanowi poważne wczesne i późne ryzyko – i która znacznie zwiększa się, gdy leki przeciwpłytkowe są zatrzymane. Schematy przeciwpłytkowe, które są wymagane w takich przypadkach, są nie tylko drogie, ale stanowią poważny dylemat, jeśli konieczne są zabiegi pozasercowe lub procedury. Zgłaszano ogólnoustrojowe reakcje nadwrażliwości na stentowanie, niewłaściwe umiejscowienie lub usunięcie stentów oraz opóźnioną restenozę. Co jeszcze może się wydarzyć. W przypadku dławicy piersiowej uważam, że wolałbym mieć tylko zwykłą starą angioplastykę balonową, a nie stent z gołego metalu lub stentu uwalniającego lek, z ich niepewnym przyszłym ryzykiem, nieodwracalnie wepchniętym w moją tętnicę wieńcową. Ponieważ restenoza zwykle występuje z dławicą piersiową, obszar winowajcy może być z powodzeniem zniekształcony.
Mark E. Silverman, MD
Fuqua Heart Center, Atlanta, GA 30309
[email protected] net
Odniesienie1. Serruys PW, Kutryk MJB, Ong ATL. Stenty do tętnic wieńcowych. N Engl J Med 2006; 354: 483-495
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Serruys i in. nie cytował niedawno zainicjowanego projektu badania nad szkodliwymi wydarzeniami i raportami narkotycznymi (RADAR), w którym odnotowano, że 262 pacjentów miało reakcje alergiczne po implantacji stentów uwalniających lek. Dane do badania RADAR pochodziły z Centrum Doświadczeń Producentów Urządzeń i Użytkowników z Food and Drug Administration. Reakcje były wysypką, pokrzywką, swędzeniem, dusznością, gorączką, eozynofilią i zwiększonym poziomem przeciwciał IgE. U czterech pacjentów wystąpiła śmiertelna zakrzepica w stencie. Nadwrażliwość na stenty uwalniające lek wydaje się być prawdziwym ryzykiem.2
Ostra zakrzepica tętnic wieńcowych, która jest związana z reakcjami nadwrażliwości3, zachodzi poprzez działanie mediatorów stanu zapalnego uwalnianych z oddziałujących komórek tucznych, limfocytów i makrofagów. Makrofagi, limfocyty i eozynofile znaleziono w błony wewnętrznej, środkowej i przydance u pacjenta, który zmarł z powodu zakrzepicy w stencie1. Obecne składniki stentów uwalniających lek zawierają powłoki polimerowe, leki sirolimus i paklitaksel oraz metale – wszystkie z nich. które mogą wywołać ten syndrom.4
W związku z tym można zrobić dobry powód do starannej analizy historii dotyczącej alergii, testowania skóry, monitorowania poziomu mediatorów stanu zapalnego oraz stosowania kortykosteroidów i stabilizatorów komórek tucznych u pacjentów z alergią atopową, którzy otrzymują stenty uwalniające lek.
Nicholas G. Kounis, MD
George N. Kounis, MD
Patras Najwyższy Instytut Edukacji i Technologii, 26221 Patras, Grecja
[email protected] gr
Sophia N. Kouni, mgr inż.
Technological Educational Institute of Patras, 26221 Patras, Grecja
4 Referencje1 Nebeker JR, Virmani R, Bennett CL, i in. Przypadki nadwrażliwości związane ze stentami wieńcowymi uwalniającymi leki: przegląd dostępnych przypadków z projektu Badania niepożądanych zdarzeń i raportów narkotykowych (RADAR). J Am Coll Cardiol 2006; 47: 175-181
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Azarbal B, Currier JW. Reakcje alergiczne po implantacji stentów uwalniających leki: czy to pigułka czy polimer. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 182-183
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Nikolaidis LA, Kounis NG, Gradman AH. Alergiczna dławica piersiowa i alergiczny zawał mięśnia sercowego: nowy zwrot w starym zespole. Czy J Cardiol 2002; 18: 508-511
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Kounis NG. Zespół Kounisa (dławica alergiczna i alergiczny zawał mięśnia sercowego): naturalny paradygmat. Int J Cardiol (w druku).
Google Scholar
W swojej 13-stronicowej recenzji Serruys i in. poświęcają tylko dwa krótkie akapity (w części Nierozwiązane problemy ) do ważnej, ale błędnej sugestii, że wskaźniki przeżycia są podobne w przypadku stentowania i pomostowania obwodowego u pacjentów z chorobą wielonaczyniową i ze zwężeniem lewej głównej tętnicy wieńcowej. Ta konkluzja nie jest dobra, gdy najlepsze dane z rzeczywistego świata silnie faworyzują znaczną przewagę w zakresie przeżycia i znacznie mniejszą potrzebę ponownego wykorzystania z operacją obejścia.
Ich wnioski oparte są na 15 badaniach z randomizacją, w tym na badaniu ARTA (Arterial Revascularization Therapies Study), z których każda wyprodukowała pozornie równoważne przeżycie dla obu interwencji, włączając tylko pacjentów z bardzo niskim ryzykiem ciężkiej choroby i systematycznie wykluczając osoby z ciężkim 4, którzy uzyskują udowodnioną korzyść prognostyczną z chirurgii.5 Rozszerzenie wyników badań na szerszą populację zniekształciło praktykę kliniczną i skutecznie uniemożliwiło pacjentom podejmowanie odpowiednio świadomych wyborów dotyczących najlepszego leczenia.4 W podobny sposób, biorąc pod uwagę że grupa starszych autorów napisała niedawno, że rozczarowujące wyniki ze stentami uwalniającymi leki w lewej głównej zwężce tętnicy wieńcowej faworyzowały operację jako najlepszą opcję, wezwanie do randomizowanego badania z użyciem stentów nie wydaje się odpowiednie ani uzasadnione.
David P. Taggart, MD
University of Oxford, Oxford OX3 9DU, Wielka Brytania
david. [email protected] nhs.uk
5 Referencje1. Brener SJ, Lytle BW, Casserly IP, Schneider JP, Topol EJ, Lauer MS. Analiza skłonności do długoterminowego przeżycia po chirurgicznej lub przezskórnej rewaskularyzacji u pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową i cechami wysokiego ryzyka. Circulation 2004; 109: 2290-2295
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hannan EL, Racz MJ, Walford G, i in. Długoterminowe wyniki pomostowania aortalno-wieńcowego w porównaniu do implantacji stentu. N Engl J Med 2005; 352: 2174-2183
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Valgimigli M, van Mieghem CA, Ong AT, i in. Krótko- i długoterminowy wynik kliniczny po implantacji stentu uwalniającego lek w celu przezskórnego leczenia lewej głównej choroby wieńcowej: wgląd w statynę Rapamycynę-wydzielanie i Taxus oceniony w rejestrach Szpitala kardiologicznego w Rotterdamie (RESEARCH i T-SEARCH) Circulation 2005; 111: 1383-1389
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Taggart DP. Chirurgia jest najlepszą interwencją w ciężkiej chorobie wieńcowej. BMJ 2005; 330: 785-786
Crossref Web of Science Me
[przypisy: leczenie sanatoryjne z zus, nadleśnictwo andrychów, promed nowy sącz ]
[podobne: supon katowice, promed nowy sącz, nadleśnictwo andrychów ]